La Triada es una de las lesiones más temidas por los deportistas de
alto nivel. En este tipo de lesión de rodilla, también llamada la triada de
O’Donoghue, se ven implicados prácticamente todas las estructuras no óseas de
la rodilla, como son el menisco, los ligamentos laterales y los ligamentos cruzados, tanto anterior como posterior.
Dicha lesión se produce a causa de una desaceleración brusca o frenada en seco, seguida de un cambio de dirección con la pierna de apoyo
En ese instante el pie del individuo se queda “clavado” en el suelo, produciéndose una rotación de la tibia sobre el fémur que no puede ser soportada por las estructuras de la rodilla, momento en el que se escucha el famoso “chasquido”, audible no tan solo por el propio individuo, sino que también por la gente de alrededor. Las consecuentes sensaciones tras la lesión son un dolor intenso en la zona de la rodilla junto con la sensación de inestabilidad en la articulación, lo que impide poder caminar
Debido a la cantidad de estructuras implicadas, es necesario realizar una serie de pruebas para diagnosticar el alcance de la lesión. Además de las pruebas físicas que lleva a cabo el médico, se realizan pruebas radiológicas de cara a descartar fracturas óseas, así como una resonancia magnética.
DIAGNÓSTICO
A la hora
de escoger el tratamiento, es necesario conocer el estado de cada uno de los
elementos implicados en la lesión de forma individual en primer lugar y después
en su conjunto. Por ejemplo, en las (perez, 2014)lesiones de ligamentos
laterales de grado 1 y 2, no es necesaria la cirugía, debido a que cicatrizan
espontáneamente. De este modo, cuando el estado de la rodilla mejora lo
suficiente, se inicia la rehabilitación para ayudar a la regeneración del
ligamento. En cambio, los ligamentos cruzados, siempre van a requerir de
cirugía para su reparación, pues en este caso no se regeneran por sí mismos.
· En
el caso del ligamento cruzado anterior se realizará la prueba del "cajón anterior" , y la prueba de
"Lachman" . La de Lachman
está reconocida como la prueba clínica de mayor sensibilidad (87-98%) para
diagnosticar una lesión del LCA.
· Para
valorar el estado del menisco medial se pueden realizar diferentes pruebas como
por ejemplo; "prueba de compresión
de Apley", "Mc
Murray", "Bragard" y "Steinmann I y II"). Además
puede aparecer dolor a la palpación directa, también al subir escaleras e
incapacidad de ponerse en cuclillas.
· En
el caso del ligamento lateral interno utilizaremos la prueba de "estrés de valgo", al forzar el
valgo, veremos la amplitud de movimiento y si existe un aumento de laxitud
considerable en comparación con la extremidad sana, es muy probable que el
ligamento esté lesionado.
ANALISIS
Es de vital importancia iniciar tan pronto como sea posible,
ejercicios de propiocepción y reforzamiento muscular (cuádriceps,
isquiotibiales y gastrocnemios), incluso antes de la cirugía
A parte de eso, se debe mantener comunicación con el
ortopedista, debido a que es él quien decide los avances en movilidad y carga
en la rodilla, debido al compromiso del LCM.
REHABILITACIÓN
Debido a que hay tres estructuras comprometidas, puede ser
que, en diferente nivel, no se puede seguir los protocolos comunes para la
rehabilitación de LCA o LCM o menisco interno.
El LCM durante las primeras cuatro semanas, es muy sensible
al peso, por lo que se debe realizar una buena prescripción de ejercicio.
1. La
rehabilitación de una lesión de triada triste de rodilla, tiene muchos
elementos de la rehabilitación común de LCA, LCM y MI; sin embargo, las fases
de inicio a otras actividades cambian por la diferencia de recuperación en los
tejidos
2. No se debe forzar la rodilla operada durante el primer
mes, evitando de esta manera una posible lesión en el LCM recién operado.
3. Aunque
el nombre de la lesión no resulte tranquilizante, es necesario conocer, como en
cualquier otra patología, el mecanismo de lesión, qué función tienen las
estructuras afectadas, las fases de recuperación de las mismas, y con esto, se
logrará una recuperación completa con el deportista.
Protocolo de rehabilitación de
Triada triste – Prequirúrgico
La rodilla por lo general se mantiene flexionada con un
punto limitador de la extensión final doloroso (seudobloqueo).
Observamos dolor a la presión a lo largo del ligamento, más
acusado en su inserción en el fémur.
Fase I
Conseguir la deambulación normal.
Reducir al máximo la hinchazón.
Movilidad completa.
Conseguir el control del cuádriceps
Crioterapia
Soporte de peso según tolerancia del paciente
Se hace uso de muletas hasta que el paciente logre andar sin
cojera
Se inicia con ejercicios de movilidad articular
Ejercicios con extensión y flexión de rodilla
Se empieza inmediatamente con los ejercicios del cuádriceps
reducir al máximo la atrofia muscular.
La electroestimulación puede ser útil para reducir la
inhibición muscular refleja.
Bicicleta estática
Fase II
Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta
aproximadamente el 80-90% de la fuerza de la pierna contralateral (no
afectada).
Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con subidas al
cajón (altura de 10 cm) y sentadillas de 30º sin peso.
Extensiones de la rodilla con poca resistencia, press o
curls (o flexiones) de piernas en un banco de cuádriceps convencional o en un
aparato especial de resistencias.
Generalmente, se utilizan ejercicios con pesas más ligeras
pero con un número mayor de repeticiones.
El dolor y la hinchazón recidivantes son signos indicativos
de que el proceso de recuperación va demasiado rápido. Si se observan estos
signos, se debe ralentizar el programa de fortalecimiento.
La puesta
a punto aeróbica de la parte superior del cuerpo y de las extremidades
inferiores mejora con la natación, la bicicleta estática y/o el aparato para
subir escaleras.
Fase III
Completar el programa de correr.
Completar el programa de entrenamiento en habilidades
específicas del deporte que practica el paciente.
El programa progresivo de correr empieza andando rápido y
continuamente con jogging suave, correr en línea recta y sprints. A
continuación, se realizan ejercicios de agilidad, entrenando las habilidades de
cambios de dirección y pivotar (correr siguiendo la forma de un ocho,
desplazamientos laterales, etc.).
Si se observa dolor o hinchazón se deben introducir los
cambios oportunos en el programa.
El refuerzo continuo por parte del médico o fisioterapeuta
es importante. El paciente debe estar informado en todo momento del progreso
del programa de rehabilitación y se le debe indicar cuál es la forma apropiada
de realizar los ejercicios.
Reincorporación a la actividad deportiva
Se permite la reincorporación a la actividad deportiva
cuando el paciente obtiene resultados satisfactorios en una serie de pruebas
funcionales, tales como correr una distancia larga, hacer sprints cada vez más
rápidos, fintar y pivotar, y habilidades específicas del deporte que practica.
Plan de mantenimiento
Continuar con los ejercicios isocinéticos de
fortalecimiento.
Continuar con los ejercicios de flexibilidad.
Continuar con los ejercicios de propiocepción.
Protocolo de rehabilitación de Triada triste –
Postquirúrgico
Fase I
Post-operatorio I a II días
Reducir el dolor y la inflamación con medios físicos.
Comenzar ejercicios de movilidad temprana con énfasis en la
extensión.
Enseñar al paciente la forma de usar las muletas.
Realizar ejercicios de cadena cinética cerrada los cuales
permiten mayor estabilidad en la articulación y una acción muscular coordinada.
Fase II
2 a 14 días
Reducir el dolor y la inflamación con medios físicos.
Comenzar ejercicios de movilidad temprana con énfasis en la
extensión.
Enseñar al paciente la forma de usar las muletas.
Realizar ejercicios de cadena cinética cerrada los cuales
permiten mayor estabilidad en la articulación y una acción muscular coordinada.
Continuar con modulación de dolor y la inflamación a través
de medios físicos.
Ejercicios para movilidad articular, alcanzar los 60° a las
dos semanas.
Fortalecimiento de cuádriceps con isométricos.
Movilización de la patela
Estiramiento suave
Ejercicios de pantorrilla y musculatura cercana a la
articulación.
Fase III
Este es el período de incorporación del injerto. Durante
este tiempo el injerto debe protegerse de cargas violentas.
Obtener la ROM pasiva particularmente extensión 0-90º
Desarrollar un buen control muscular y la fuerza
Evaluar la articulación patelo-femoral para descartar
displasia
Si la inflamación persiste continúan uso de hielo . Un
derrame suele persistir hasta que el tono del cuádriceps se recupere.
Continuar con los ejercicios de cadena cerrada
El progreso se da aumentando el número de repeticiones , la
duración de la contracción y más posición dinámica
Bicicleta estática, press de piernas, sentadillas trimestre
0-45º, pasos, natación.
Fase IV
6 a 12 semanas
Deformidad en flexión fija (la pérdida de la flexión)
Torcedura de tendón
Aumento de la laxitud del injerto
Incorporación del injerto está suficientemente avanzada para
permitir potente actividad de la línea recta libre
Restaurar la fuerza total de la pierna
Restaurar la capacidad de resistencia de los músculos
Mejorar la coordinación y la propiocepción
Restaurar ROM 0-120 º
- Rehabilitación de cuádriceps:
Continuar con el control estático con énfasis en la
resistencia por ejemplo: sentadillas de pared.
Concentración de Progreso movimientos más dinámicos, por
ejemplo: zancadas y sentadillas paso medio.
- Rehabilitación de los isquiotibiales
Comenzar curls bajos de resistencia.
Continuar los ejercicios de
estiramiento.
- Propiocepción
- El progreso de los ejercicios más dinámicos como
Paso a paso lateral
Junta de diapositiva
Ejercicios de agilidad
Mini-trampolín
Hinchazón persistente y la inflamación (por lo general
relacionados con la OA preoperatoria o cirugía meniscal o problema
patelofemoral).Irritabilidad patelofemoral.
Persistencia de la deformidad fija en flexión o pérdida de
flexión.
Posibles complicaciones:
1 . Actividad no competitiva, por ejemplo: golpear una
pelota contra una pared.
2 . Trabajo de fuerza general, por ejemplo: sentadillas con
resistencia, prensa de piernas, flexiones de piernas y remo, trabajo en
piscina.
3 . La propiocepción: Introducir el trabajo de agilidad,
como carreras, conducción de balón, saltar la cuerda. Evite desaceleración
súbita.
4 . Ejercicios y actividades específicas del deporte
5. Isocinéticos de alta velocidad.
Fase V
3 a 6 meses
Durante este tiempo el propio injerto sufre cambios
fisiológicos y es inadecuado para la competición deportiva
Objetivos:
Incorporar más actividades específicas del deporte
Restaurar la agilidad y tiempo de reacción a la normalidad
Desarrollar la confianza del paciente posibles
complicaciones
Irritabilidad patelofemoral
Regreso al deporte de forma segura y con confianza
Pautas de tratamiento:
• CCA de cuádriceps.
• Continuar con la progresión de los ejercicios específicos
pliométricos y deportivos.
• Asesoramiento puede ser necesario en cuanto a la necesidad
de modificaciones a ser capaz de volver al deporte
Fase VI
6 a 9 meses
Protocolo de RHB de menisco interno
Conclusiones
1ra semana
- Reposo absoluto.
- Hielo: 15 minutos cada dos horas.
- Posibilidad de electroestimulación del cuádriceps y la
musculatura posterior (isquiotibiales).
- Ejercicios activos de extensión de la rodilla.
-Movimientos pasivos de la rodilla buscando la flexión,
dentro del rango que nos permita la rodilla.
- Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)
2da semana
- Desplazamiento con muletas (carga parcial)
- Hielo tres veces al día.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º).
- Retirada de los puntos
3ra semana
- Movilización de la rótula
- Marcha sin muletas, reeducar la marcha.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta el
umbral del dolor.
- Ejercicios en piscina
4ta semana
- Flexión pasiva de la rodilla, forzándola, se suele
trabajar entre los 90 – 110º.
- Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.
- Ejercicios para potenciación de la pierna.
- Inicio de trabajo con bicicleta, buscando insistir también
en la extensión de rodilla.
Semanas Posteriores
- Ir forzando la rodilla hasta llegar a los rangos de
movimiento habituales, tanto de flexión como de extensión.
- Ir aumentando poco a poco la intensidad de las
actividades: trote suave, carrera, inicios de pliométricos.
- Los ejercicios propioceptivos son fundamentales para la
correcta recuperación de la rodilla.
- Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura anterior y
posterior de la pierna.
Hielo para disminuir la inflamación
Bibliografía
(s.f.). Obtenido de
https://www.operarme.es/noticia/33/lesiones-de-rodilla-la-triada/
Pérez, L. (5 de marzo de 2014).
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